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  • Prof. Jean-Dominique Michel

"COVID-19: FIM DE JOGO"?


(Antes de iniciar o texto, reforçamos o alerta do autor: "todos temos de respeitar escrupulosamente as medidas que estão sendo impostas. Mesmo que duvidemos delas ou as consideremos inadequadas, nenhum de nós pode se dar o direito de seguir nossas próprias ideias. Este cumprimento - que eu sempre defendi - é algo que sinto incondicionalmente.")

(Original em francês)

Jean-Dominique Michel

18 de março de 2020.


(Tradução: Prof. Dr. Eduardo Aguilar Alonso; revisão: Profa. Dra. Wilges Bruscato)


Esta foi a afirmação estrondosa feita em 26 de fevereiro pelo maior especialista mundial em doenças infecciosas (de acordo com o ranking de especialistas), que foi recebido com ceticismo e até sarcasmo pela comunidade científica. Três semanas depois, a realidade prova que ele tem razão, revelando, de passagem, que estaríamos quase completamente errados sobre o vírus. O que, na verdade, é uma excelente notícia!

(NB: este artigo é atualizado diariamente de acordo com os novos dados que nos chegam e as possíveis imprecisões que me são apontadas.)

Então aqui estamos nós; diz-se que estamos em "estado de guerra". Novo certamente para as nossas gerações que (exceto para as mais velhas) conheceram apenas tempos de paz. A Europa está sob um toque de recolher virtual, com enormes restrições às liberdades individuais e um colapso econômico e social que promete ser dramático. Os discursos dos chefes de Estado estão cada vez mais quentes: estamos "sob ataque", o inimigo é "invisível", "desonesto", "temível", mas vamos ultrapassá-lo! Este tipo de vocabulário parece de outra época. A realidade é mais prosaica: estamos sendo contaminados em grande escala por um vírus que é produto puro do encontro entre a estupidez humana (a aglomeração em gaiolas sobrepostas de animais selvagens de várias espécies em mercados insalubres...) e a inventividade dos seres vivos. A besta atravessou assim a barreira inter-espécies e se espalhou dali para dentro da nossa com a plenitude de raios que é característica destas pequenas coisas. Isto não é uma guerra, nunca poderemos derrotar ou erradicar esta criatura. Vamos nos proteger dos seus danos se, então, tivermos de aprender a viver com eles. O que requer um tipo diferente de inteligência do que apenas slogans marciais de saúde...


Precaução Introdutória


Já disse uma e outra vez: nestes tempos de mobilização coletiva, todos temos de respeitar escrupulosamente as medidas que estão sendo impostas. Mesmo que duvidemos delas ou as consideremos inadequadas, nenhum de nós pode se dar o direito de seguir nossas próprias ideias. Este cumprimento - que eu sempre defendi - é algo que sinto incondicionalmente.

Contudo, esta obediência civil não deve, acima de tudo, levar a uma proibição de pensar ou falar. Estes são tempos altamente traumáticos, com danos consideráveis para a população. Dar sentido ao que estamos vivendo, obter informações, ousar fazer perguntas não é apenas um direito inalienável, mas também uma necessidade vital!

Li alguns comentários irônicos sobre o número súbito de virologistas ou epidemiologistas amadores que falam em redes sociais, o que posso compreender. Mas penso, por outro lado, que quanto mais os cidadãos se interessarem pelo que está acontecendo conosco, quanto mais se informarem ou mesmo documentarem, melhor nos ajudará a dialogar sobre o que estamos vivendo, o que é essencial tanto para a nossa saúde mental individual como para a nossa resiliência coletiva.

Me disseram que tenho uma responsabilidade como cientista, que as análises que posso fazer (não importa o quão relevantes sejam) podem ser mal interpretadas ou forçar as pessoas a fazer qualquer coisa. Portanto, deixe-me lembrar-lhes: todos nós temos que seguir as instruções das autoridades sem discussão. E abstenhamo-nos estritamente da auto-medicação, especialmente no que diz respeito às substâncias que mencionarei mais adiante. Usados sem supervisão médica rigorosa, podem de fato ser perigosas. Dito isto, vamos em frente!


De onde eu estou falando...


Sou antropólogo de saúde e especialista em saúde pública. Durante mais de 30 anos, meu trabalho consistiu em estudar práticas de saúde e dispositivos sanitários. Estou chegando a uma idade em que (espero) sabemos que não somos o umbigo do mundo e (com algumas exceções) que não inventamos o arame para cortar manteiga. Tenho algumas referências no meu campo, como ser (apesar da embaraçosa imodéstia desta afirmação) um dos melhores conhecedores atuais dos processos de salutogênese e recuperação, bem como dos determinantes da saúde. Como resultado, fui convidado a ensinar em cerca de quinze programas universitários e de pós-graduação em saúde (UNIGE e UNIL faculdades de medicina, EPFL, IHEID, Universidades de Montreal, Friburgo, Neuchâtel, etc.). Tenho exercido a minha profissão fora dos círculos acadêmicos, preferindo agir dentro das políticas de saúde, bem como no trabalho de campo. Criei vários dispositivos sócio-sanitários inovadores, particularmente na saúde mental, alguns dos quais ainda hoje são utilizados.

Peço desculpa por esta pequena exibição. É o preço a pagar pela minha (modesta) competência no que vou agora apresentar.


Banal ou não banal?


Desde o início do surgimento do coronavírus, partilho a minha análise de que se trata de uma epidemia banal. O termo pode ser chocante quando há mortes, e ainda mais na crise de saúde e no drama alucinado coletivo que estamos vivenciando. No entanto, os dados estão lá: as doenças respiratórias habituais que experimentamos todos os anos fazem do ano bom um ano mau com 2.600.000 mortes em todo o mundo. Com o Covid-19, estamos, no quarto mês, com 12.000 mortos, sendo que o país, inicialmente o mais afetado, já conseguiu controlar a epidemia. Estamos muito longe de ter um efeito estatisticamente significativo no que diz respeito à mortalidade habitual e, em particular, ao excesso de mortalidade sazonal.

Já o disse antes e volto a dizê-lo: o mesmo tratamento político ou jornalístico aplicado a qualquer episódio de gripe sazonal nos aterrorizaria tanto quanto a epidemia atual. Tal como a encenação (com contagem ao vivo das vítimas) de qualquer problema de saúde importante, seja doença cardiovascular, câncer ou os efeitos da poluição atmosférica, nos faria tremer de medo tanto quanto, se não infinitamente mais!

Sabemos agora que o Covid-19 é benigno na ausência de uma patologia pré-existente. Os dados mais recentes da Itália confirmam que 99% dos falecidos sofriam de uma a três patologias crônicas (hipertensão, diabetes, doenças cardiovasculares, cancros, etc.) com uma idade média das vítimas de 79,5 anos (mediana 80,5) e muito poucas perdas abaixo dos 65 anos de idade.



Os quatro maiores contribuintes para a doença crônica são:

- Má alimentação.

- Poluição.

- Stress.

- Inatividade física.

As doenças crônicas são responsáveis por aproximadamente 80% dos decessos anuais devido a sua morbidez embora elas fossem evitáveis se nos déssemos os meios para proteger a população, em vez de sacrificarmos a sua saúde para beneficiar os interesses industriais. Durante décadas, temos concedido facilidades culposas a indústrias altamente tóxicas em detrimento do bem comum e da saúde da população (para um desenvolvimento desta observação, consulte o artigo seguinte). Hoje estamos pagando o preço de novo, de uma forma nova.

Devemos ousar dizê-lo: não é o vírus que mata, são as patologias crônicas que tornam uma infecção pelo SRA-CoV-2 potencialmente fatal para certos doentes já fortemente afetados por estas doenças da vida em sociedade, enquanto que é benigno para pessoas saudáveis.


Estatísticas e probabilidades em parafuso

Há outro problema: as taxas de complicações e mortalidade em particular, que nos são ditas dia após dia, não significam nada. Na ausência de um diagnóstico sistemático da população, não dispomos de dados confiáveis a que possamos referir com os dados de que dispomos (número de casos reportados e mortes).

É um clássico da epidemiologia: se você só faz a triagem para mortes, você alcançará uma taxa de mortalidade de 100%! Se você testar apenas os casos críticos, você terá menos, mas ainda assim muito mais do que na realidade. Se você selecionar muito, você terá muitos casos, enquanto que se você selecionar poucos, o número de casos será baixo. A cacofonia atual não permite ter uma ideia de como o vírus está realmente a progredir e a espalhar-se.

As estimativas mais confiáveis sugerem que o número de pessoas que dão positivo para o COVID é muito inferior ao número de pessoas que estão realmente infectadas, cerca de metade das quais nem sequer se aperceberão que contraíram o vírus. Para um assassino assustador, ele até parece um pouco amigável...

Não temos, portanto, nesta fase, ideia da verdadeira extensão da propagação do vírus. A boa notícia é que os dados reais (especialmente as taxas de complicação e mortalidade) só podem ser muito inferiores ao que geralmente se acredita. A letalidade real, como anunciado num artigo anterior, deve ser no máximo de 0,3% e provavelmente ainda menos. Este é menos de um décimo dos primeiros números apresentados pela OMS.

Os últimos modelos estimam uma relação mínima de 1:8 (e possivelmente até 1:47 ou menos) de casos detectados vs. casos não detectados, dependendo das estratégias de diagnóstico implementadas nos diferentes países. Em 16 de março, por exemplo, havia 167.000 casos notificados em todo o mundo, enquanto uma boa estimativa do número total de pessoas infectadas era superior a 1.000.000. Uma equipe de investigação universitária americana disse-me que estima (estudo a ser publicado) que existem atualmente 800.000 pessoas na China que estão realmente infectadas (e por isso muito provavelmente imunizadas) para 3.118 mortes. Isso representa uma taxa de mortalidade de 3/1000.

Entretanto, os leitores escreveram-me dizendo que eu estava errado, que o número de casos na China era de 80.000 e não de 800.000! Mais uma vez, eles se referem ao número de casos comprovados, que é apenas a ponta do iceberg. A taxa de diagnóstico permanece baixa mesmo em países que tomaram esta abordagem massivamente. Embora ainda seja impossível saber o número de casos desconhecidos (!), de qualquer forma estamos muito longe das estatísticas disponíveis baseadas em dados incompletos.


Fim do mundo ou não?!


Da mesma forma, as projeções que são feitas para imaginar o número de possíveis mortes não são menos delirantes. Elas são baseadas num "forçamento" artificial e máximo de todos os valores e coeficientes. Elas são feitas por pessoas que trabalham em escritórios, em frente aos computadores e não têm ideia das realidades em campo ou da infectologia clínica, resultando em ficções absurdas. Poderíamos dar-lhes o benefício da criatividade e da ficção científica. Infelizmente, estas projeções, literalmente psicóticas, provocam danos maciços.

Minha experiência em saúde mental me faz evitar estritamente expressões prontas como "esquizofrenia" ou "psicose", que são quase sempre mal utilizadas e de forma descomprometida pelas pessoas em questão. Medicamente, a psicose é caracterizada por distorções cognitivas, perceptivas e emocionais que levam a uma perda de contato com a realidade. No caso presente, infelizmente, o termo é totalmente indicado.

Apelo aos meus colegas da Faculdade de Medicina e outros institutos acadêmicos para que deixem de produzir e propagar modelos falsos e provocadores de ansiedade. Estes especialistas protegem-se reconhecendo, como se fosse uma precaução da terminologia empregada a natureza exagerada das suas formalizações, assim como os jornalistas repetem escrupulosamente (é do crédito dos especialistas), mas constrói-se diligentemente um sentimento de fim do mundo que não só não tem absolutamente nenhuma razão para ser, como é em si mesmo profundamente prejudicial!

Podemos certamente dar crédito aos nossos líderes por preverem o pior dos piores com base nessas fantasias, para não correrem o menor risco dele acontecer. Entretanto, estamos construindo uma alucinação - coletiva - com base em números que não significam nada. A realidade, mais uma vez, é que esta epidemia é muito menos problemática e perigosa do que o que se afirma. Ver o primeiro vídeo referenciado no final do artigo dará ao leitor os elementos necessários para compreender a validade desta asserção.

Sim, mas todas estas mortes e esses serviços transbordando?!

Esta é, infelizmente, a verdadeira mancha negra: se não fossem estes casos graves, a epidemia seria insignificante. Acontece que isso leva a complicações raras mas terríveis. Como o Dr. Philippe Cottet, na linha da frente do HUG, me escreveu: "Deve-se dizer que a pneumonia viral é geralmente muito rara na Suíça. Têm um quadro clínico enxuto e, por vezes, uma evolução fulminante, cujos sinais de alerta são difíceis de identificar em comparação com os casos mais benignos. É um verdadeiro desafio clínico, já para não falar do número de casos simultâneos”...

É a existência destes casos graves (estimada em 15% dos casos, provavelmente 10 vezes menos na realidade) que justifica não confiar simplesmente na imunidade do grupo. Este é o processo pelo qual cada pessoa que contrai o vírus e não morre dele fica imunizado, sendo que a multiplicação dos imunizados conduz a um efeito de proteção imunitária coletiva...

Na ausência - até há pouco tempo - de tratamento para proteger ou curar as pessoas em risco, a opção de deixar que a imunidade se desenvolva permitindo a circulação do vírus parecia ser demasiado perigosa. O risco para as pessoas vulneráveis é tal que seria eticamente indefensável avançar nessa direção, dada a gravidade das possíveis consequências.

É claro que os serviços de emergência continuam dramaticamente superlotados devido à abundância de casos, e ao grande stress que isto coloca sobre as equipes de saúde deixadas por conta própria e que sofrem diretamente as consequências da redução de recursos praticada nos últimos 20 anos.

Compreendo a angústia das equipes, bem como a sua possível raiva perante os elementos que estou apresentando. A Saúde Pública é muito diferente da prática clínica: existe uma diferença de escala. Cada morte prematura é uma tragédia que as equipes de saúde estão passando, e eu sinceramente não quero dar a impressão de ser indiferente a ela. Mas temos de fazer este trabalho de contraste e granularidade para o conseguirmos compreender corretamente.

Esta é uma das dificuldades da Saúde Pública: tanto no caso da medicina como no do trabalho jornalístico o foco está nos casos particulares. Por esse motivo, por exemplo, na Medicina não é possível pensar em “remédios milagrosos” que serviriam para todo mundo: cada pessoa reage de forma diferente a um tratamento.

No jornalismo, o objetivo é ilustrar um tema com casos particulares, mostrando assim imagens e palavras que muitas vezes são chocantes. Na Saúde Pública, não atuamos a este nível de "narrativa" singular. Nós coletamos dados para ver os contornos exatos de um problema. Assim na escala mundial, a taxa de mortalidade para as faixas etárias menores que 60 anos é de 1,8%. Estes casos certamente existem, porém felizmente são casos marginais.

Um possível motivo de preocupação, porém, é a afirmação de que há um número significativo de jovens com pneumonia na assistência respiratória. Felizmente, eles parecem sobreviver se forem colocados em suporte de vida durante os poucos dias que necessitam, mas é o número de leitos de terapia intensiva que provavelmente será um problema se a superlotação nas unidades de terapia intensiva continuar.


Paradoxo Funesto


É neste paradoxo complicado entre a imensa inocuidade do vírus para a grande maioria das pessoas e a sua extrema periculosidade em alguns casos que nos encontramos encurralados. Adotamos, então, medidas absolutamente contrárias às boas práticas: desistimos de diagnosticar as pessoas que poderiam estar doentes e confinamos a população como um todo para deter a propagação do vírus. Estas medidas foram na verdade medievais e problemáticas, uma vez que só freiam a epidemia com o risco de aparecerem fenômenos de rebote potencialmente ainda piores. E que elas prendem todos enquanto apenas uma pequena minoria é afetada. Todas as recomendações de saúde pública são à inversa: diagnosticar o maior número possível de casos para depois confinar apenas os casos positivos até que não sejam mais contagiosos.

A contenção geral é uma pobre alternativa de lidar com a epidemia considerando que falta tudo o que nos permitiria combatê-la eficazmente...

Porque chegamos neste ponto? Simplesmente porque não conseguimos colocar as respostas certas desde o início. Em particular, a falta de testes e de medidas de diagnóstico, é emblemática deste naufrágio: enquanto Coreia, Hong Kong, Taiwan, Singapura e China fizeram disto a sua prioridade máxima, nós fomos de uma passividade inacreditável na organização do fornecimento de um recurso que é tecnicamente simples.

Os países mencionados utilizaram Inteligência Artificial para identificar as possíveis cadeias de transmissão para cada caso positivo (com smartphones, por exemplo, podemos fazer um inventário dos movimentos e portanto dos contatos que as pessoas infectadas tiveram com outras pessoas nas 48 horas anteriores ao início dos sintomas).

Finalmente, reduzimos significativamente a capacidade dos nossos hospitais durante a última década e estamos com falta de leitos de terapia intensiva e de equipamento de reanimação. As estatísticas mostram que os países mais afetados são aqueles que reduziram massivamente a capacidade de suas unidades de terapia intensiva.




Nada disto foi pensado, apesar de o risco de uma pandemia ser um risco maiúsculo. Embora tivéssemos o tempo necessário de nos preparar, hoje nos encontramos sem nada do que teria sido necessário para enfrentar a epidemia; em particular, é claro, testes de diagnóstico, mas também falta material sanitário básico, tais como álcool gel ou máscaras de proteção para o pessoal de enfermagem! Como o Professor Philippe Juvin, chefe do serviço de urgência do Hospital Pompidou, salienta com consternação: "Hoje a França é um país subdesenvolvido em termos de saúde: senão, como se chama um país incapaz de fornecer uma máscara aos seus cidadãos?!” A verdade é que ficamos completamente assoberbados.

Basta olhar para os dados comprovados nos países mencionados para admitir (isso espero) que as perdas são a consequência da precariedade do nosso sistema sanitário. Singapura, em meados de fevereiro, era o segundo país mais afetado do mundo depois da China, com o mesmo número de contaminadores iniciais que mais tarde haveria na Itália, França, Espanha e Suíça. O número de mortes até o presente, um mês depois (22 de março), no total: dois contra 5.476 na Itália!

Obviamente não é o vírus que é diferente entre lá e cá! É a natureza da resposta sanitária que faz a diferença entre algumas mortes e centenas ou mesmo milhares de mortes. Compreendemos que seja tentador ou inclusive mais fácil brincar com metáforas de guerra do que reconhecer o nosso trágico despreparo...


O jogo acabou?!

O maior especialista mundial em doenças transmissíveis é Didier Raoult. Ele é francês, parece um gaulês de Asterix ou um top ZZ que teria colocado sua guitarra à beira da estrada. Dirige o Institut Hospitalier Universitaire (IHU) Méditerranée-Infection, em Marselha, com mais de 800 funcionários. Esta instituição detém a mais aterradora coleção de bactérias e vírus "assassinos" e é um dos principais centros mundiais de especialização em infectologia e microbiologia. O Professor Raoult também está classificado entre os dez melhores pesquisadores franceses pela revista Nature, tanto em termos do número de suas publicações (mais de dois mil) quanto do número de citações de outros pesquisadores. Desde o início do milênio, ele tem acompanhado as várias epidemias virais que chocaram a atenção das pessoas e estabeleceu estreitos contatos científicos com seus melhores colegas chineses. Entre as suas realizações, ele descobriu tratamentos (notoriamente com cloroquina...) que hoje aparecem em todos os livros didáticos de doenças infecciosas do mundo.

Em 26 de fevereiro, ele publicou um vídeo estrondoso em um canal online (contendo a palavra "tube") dizendo: “Coronavírus, game over!”

A razão do seu entusiasmo? A publicação de um ensaio clínico chinês sobre a prescrição de cloroquina, mostrando a supressão em poucos dias de porte viral em pacientes infectados com SARS-CoV-2. Estudos já tinham demonstrado a eficácia desta molécula contra o vírus em laboratório (in vitro). O ensaio clínico chinês confirmou essa eficácia em um grupo de pacientes afetados (in vivo). Após este estudo, a prescrição de cloroquina foi incluída nas recomendações de tratamento para o coronavírus na China e na Coreia, os dois países que tiveram mais sucesso no estrangulamento da epidemia...

A cloroquina é uma molécula colocada no mercado em 1949, amplamente utilizada como medicamento antimalárico. Todos os viajantes para países tropicais vão se lembrar dos comprimidos de Nivaquina (um dos seus nomes comerciais) que lhes foram receitados como tratamento preventivo contra a malária. Este remédio foi posteriormente substituído por outros para certas áreas geográficas, permanecendo em uso para alguns destinos.

A hidroxicloroquina (nome comercial: Plaquenil) foi preparada em 1955 e tem uma hidroxilação em um dos dois grupos etílicos da cadeia lateral.

E daí ?!

Porque é que você está falando disso? Bem porque o Prof. Raoult e suas equipes são os melhores especialistas do mundo hoje no uso da cloroquina. Em particular, ele teve a brilhante ideia de testá-lo contra bactérias intracelulares (que penetram nas células como vírus), em particular as Ricksettia. O IHU de Marselha tem, portanto, uma experiência clínica e farmacológica inigualável no uso desta molécula.

A cloroquina também tem demonstrado uma poderosa eficácia terapêutica contra a maioria dos coronavírus, incluindo a temida SAR. Raoult, portanto, encontrou confirmação no ensaio clínico chinês de que a cloroquina também era indicada contra a Covid-19.

Entretanto, ele foi recebido como um cabelo na sopa, com seus colegas denegrindo sua proposta desde o início. Os jornalistas do Le Monde chegaram ao ponto de qualificar sua comunicação como "notícia falsa", uma acusação que constou no site do Ministério da Saúde por algumas horas, antes de ser retirada.

No entanto, o Prof. Raoult foi imediatamente autorizado a realizar um ensaio clínico em 24 pacientes do seu departamento e foi chamado a fazer parte do comité multidisciplinar de 11 especialistas formado em março pelo poder executivo francês, a fim de "esclarecer a tomada de decisões públicas na gestão da situação sanitária relacionada ao coronavírus".

Os resultados do ensaio clínico foram aguardados com impaciência, sobretudo por quem escreve. Sabemos a cautela necessária diante de substâncias promissoras e a importância de não adiantar nada antes que a pesquisa confirme ou não uma hipótese. A Ciência não é adivinhação nem mágica; ela, é observação, teste e depois, se necessário, validação.

Estes resultados finalmente chegaram em 16 de março, confirmando que foram obtidos efeitos terapêuticos espetaculares. A metodologia é robusta (pelo menos esta é a opinião do Prof. Bleibtreu do hospital Pitié-Salpêtrière em Paris), tendo o IHU de Marselha conseguido comparar a redução de porte viral em pacientes que seguiram o protocolo com pacientes em Avignon e Nice que não receberam tratamento.

"Dentre Aqueles que não receberam Plaquenil [um medicamento de hidroxicloroquina] 90% ainda são portadores após seis dias, enquanto que somente 25% dos que receberam tratamento ainda são positivos", explica o professor Raoult.

Mas não para por aí: o IHU Méditerranée-Infection recomenda (como outros) há muito tempo a dar concomitantemente um antibiótico nos casos de infecções respiratórias virais "porque elas sofrem em complicações, principalmente pneumonias. Assim, todas as pessoas que tinham sinais clínicos que pudessem evoluir para uma complicação bacteriana de pneumonia receberam Azitromicina. Foi demonstrado que diminui o risco em pessoas com infecções virais. A outra razão é que a Azitromicina demonstrou no laboratório ser eficaz contra um grande número de vírus, embora seja um antibiótico. Portanto, tendo que escolher um antibiótico, preferimos usar um antibiótico que fosse eficaz contra vírus. E quando você compara a porcentagem de positivos com a combinação de hidroxicloroquina e Azitromicina, você tem uma diminuição absolutamente dramática no número de positivos", ele acrescenta.


Porte viral?

Um estudo publicado na Lancet, em 11 de março, revelou um fato novo mas essencial: o tempo de porte viral (tempo entre o início e o fim da infecção – e, portanto, de possível contágio) é maior do que se pensava anteriormente, com uma duração média de 20 dias. Com a associação hidroxicloroquina/azitromicina, esta duração é reduzida para 4-6 dias.

A redução drástica do tempo de porte viral não só dá esperança de tratar casos críticos, mas também reduz o tempo que uma pessoa infectada leva para deixar de ser transmissora. E assim oferece enormes perspectivas para prevenir a propagação do vírus. Esta notícia é, naturalmente, a melhor notícia que se poderia esperar. As autoridades e os cientistas acolheram-no com alegria, pode-se pensar...

Bem, não! As reações que foram ouvidas inicialmente vão desde a estupidez até à maldade.

É verdade que nem os estudos chineses nem o ensaio clínico em Marselha têm o valor de prova ("evidência") de acordo com os critérios da investigação científica. A replicação dos resultados por outras equipes é necessária, sem mencionar um estudo duplo-cego randomizado, o top of the pop das metodologias de pesquisa.

Que se lixe! Estamos numa situação de emergência. A cloroquina é uma das drogas mais conhecidas e melhor controladas (em particular pela IHU de Marselha). Podemos, portanto, contar com uma experiência muito sólida no que diz respeito à sua prescrição. Refugiar-se atrás do fundamentalismo processual é eticamente indefensável quando falamos de um medicamento que conhecemos de cor, que já demonstrou a sua eficácia em outros coronavírus, confirmada neste por dois ensaios clínicos, e enquanto há vidas em jogo dia após dia!

Raoult notou com ironia que não era impossível que a descoberta de uma nova utilidade terapêutica para um medicamento que há muito caiu no domínio público fosse decepcionante para todos aqueles que esperam um Prêmio Nobel graças à descoberta revolucionária de uma nova molécula ou vacina... sem mencionar a perspectiva de dezenas de bilhões de dólares em receitas a serem feitas, onde a cloroquina não custa literalmente nada.

Celebração dos cuidadores!

Nos últimos dias, a população confinada tem falado para prestar homenagem aos cuidadores e apoiá-los nas circunstâncias difíceis que eles estão passando. É uma bela expressão de solidariedade, obviamente merecida pelos profissionais - notáveis pela sua abnegação e empenho - face a este pesado sofrimento e a este novo perigo.

Infelizmente, nos círculos dos principais especialistas, as coisas são geralmente menos brilhantes. A pesquisa médica e a autoridade médica também são frequentemente constituídas por práticas mesquinhas, manipuladoras, desonestas ou abusivas de todos os tipos, bem como lutas miseráveis, porém violentas, do ego.

Na BFM TV, o Dr. Alain Durcadonnet imediatamente falou pelas costas de Raoult, lembrando-nos que uma conclusão científica precisa ser publicada em revistas científicas e não em vídeo... Isto enquanto, no seu vídeo o Prof. Raoult (o investigador francês que, não esqueçamos, mais publicou em revistas científicas da sua área) tinha, obviamente, especificado que o artigo descrevendo o seu ensaio clínico tinha sido enviado para publicação a uma revista revista com revisão por pares. Esta anedota mostra o nível, assim como o fazem as seguintes.

Em 1º de março, logo após a publicação do primeiro ensaio clínico chinês, o diretor geral da Assistance Publique - Hôpitaux de Paris, Martin Hirsch, disse ao microfone Europe 1: "A cloroquina funciona muito bem em um tubo de ensaio, mas nunca funcionou em um ser vivo", o que já era totalmente falso!

Nas retomadas da imprensa nacional, a ênfase é fortemente colocada no risco de overdose com cloroquina, que é de fato tóxica acima de 2 g/dia, na ausência de comorbidade somática. Os chineses preferiram doses de 2x 500 mg/dia durante o ensaio. Raoult e sua equipe, achando esta dosagem excessiva, preferiram optar por 600mg/dia. A objecção é, portanto, de uma desoladora vacuidade - recordemos que nenhuma equipe clínica conhece esta molécula melhor do que a da Méditerranée-Infection. Isto seria como dizer a uma equipe de neurologistas que o Dafalgan pode ser tóxico se mal usado, então não é realmente uma boa ideia considerar tratar dores de cabeça com este medicamento!

A sua "toxicidade" foi citada (sim, sim, leia a imprensa!) embora a hidroxicloroquina seja um remédio do qual conhecemos todos os riscos. Em relação a essa afirmação, o Prof. Raoult respondeu em 21 de março com uma publicação "Toxicité Chloroquine-Azithromycin une crise de nerf française" (Toxicidade Cloroquina-Azitromicina, uma crise nervosa francesa) citando um estudo de 2011 em 755 mulheres grávidas.

Também foram citados os riscos associados ao uso prolongado (mais de um ano de uso diário), sendo que o tratamento proposto dura, em média, 7 dias. Além disso, a IHU tem experiência de prescrições excepcionais de longo prazo (até dois anos!) para o tratamento de casos de infecção por certas bactérias intracelulares. Sabemos bem que é bom ser caridoso com os nossos semelhantes, mas, às vezes, a estupidez combinada com a desonestidade tornam a tarefa difícil...

Outros insistiram (e ainda insistem) que não se podem tirar conclusões definitivas com base em ensaios clínicos. Isto é muito correto em termos absolutos, mas não se aplica ao presente caso, dado o perfeito conhecimento desta molécula! A situação absurda foi resumida por Raoult: "Há uma emergência sanitária e sabemos como curar a doença com um medicamento que conhecemos perfeitamente bem. Temos de saber onde estão as prioridades." Diante da realidade da epidemia, ele recomenda que paremos de entrar em pânico e detectemos os doentes sem esperar que o seu caso piore para tratá-los melhor.

O problema vai mais longe...

A solidão por extrema competência?! Raoult explica como Emmanuel Macron veio à sua procura após seu primeiro anúncio público em 26 de fevereiro e a estranha experiência que desde então tem sido a sua no círculo de especialistas que aconselham o presidente marcial. À pergunta feita por uma jornalista de Marianne: "Você é ouvido lá?"ele respondeu: "Eu digo o que penso, mas não se traduz em ação. Nós chamamos a isto de Conselhos Científicos, mas eles são políticos. Eu sou como um extraterrestre neles.”

Esta é a sua certeza, obviamente desconfortável para as autoridades: com as medidas que estão sendo tomadas atualmente contra a epidemia, estamos caminhando de ponta cabeça. Os nossos países desistiram (ao contrário dos chineses e coreanos) do diagnóstico sistemático em favor do confinamento, que o Prof. Raoult sublinhou nunca ter sido uma resposta eficaz contra as epidemias. É um reflexo ancestral do confinamento (como nos tempos da cólera e do Hussar no telhado de Giono). Confinar as pessoas que não são portadoras do vírus nas suas casas é um absurdo do ponto de vista da infectologia - o único efeito de tal medida é destruir a economia e a vida social. Seria como bombardear uma cidade para afastar os mosquitos portadores de malária...

A única maneira que faz sentido, diz ele, é confinar apenas os portadores do vírus e tratá-los, se necessário, seja para evitar complicações terríveis como as que vemos, seja para reduzir o tempo que eles são contagiosos.

Na Suíça como na França (e em todo o Ocidente), a decisão tomada é de confinar as pessoas às suas casas, doentes ou não. Quando estão doentes, esperamos que melhorem e depois (por causa do tempo de porte viral), deixamo-los sair enquanto ainda são contagiosos! As pessoas em risco, às vezes, desenvolvem complicações, especialmente dificuldades respiratórias agudas, que as levam ao pronto-socorro. Depois entopem as unidades de terapia intensiva e, para alguns pacientes, morrem lá, enquanto, segundo Raoult, eles poderiam ter sido tratados antes!

O confinamento de toda a população sem triagem e sem tratamento é próprio das abordagens das epidemias dos séculos passados.

A única estratégia que faz sentido é fazer um diagnóstico massivo, depois confinar os casos positivos e/ou tratá-los, bem como os casos de alto risco já que é possível, como podemos ver na China e na Coreia, que integraram a combinação do diagnósticos massivos com a prescrição de cloroquina nas suas diretrizes de tratamento.

Nem Hong Kong, Taiwan, Coreia ou Singapura, territórios com as mais baixas taxas de mortalidade pelo Covid-19, impuseram o confinamento a pessoas saudáveis. Eles simplesmente se organizaram de forma diferente.


A decadência do Ocidente

Infelizmente ela é gritada e revelada nesta conjuntura em toda a sua crueza... Temos medicina de qualidade, mas a saúde pública é medieval. A liderança tecnológica e científica já passou há muito tempo para o Extremo Oriente, e o nosso narcisismo intelectual frequentemente faz-nos segurar às lanternas do passado e em lugar à ciência de hoje.

Os testes sistemáticos seriam fáceis de implementar, desde que se tornem uma prioridade da saúde pública e desde que nos organizemos, coisa que os coreanos têm feito em tempo recorde. Na Europa, fomos completamente ultrapassados, como se estivéssemos vivendo em outro tempo. As autoridades entendem agora que esta é uma prioridade absoluta - de acordo com as insistentes recomendações da OMS.

Não há dificuldade em produzir os testes: "É o PCR [reação em cadeia da polimerase] comum que qualquer um pode fazer, o desafio é a organização, não a técnica, não é a capacidade de diagnóstico, nós a temos", diz Raoult. “É a escolha de uma estratégia que não é a feita pela maioria dos países tecnológicos, especialmente os coreanos, que, juntamente com os chineses, foram aqueles que controlaram a epidemia através de diagnóstico e tratamento. Neste país, como em qualquer outro lugar, somos capazes de fazer milhares de testes e testar a todos.”

É claro que regimes políticos mais disciplinados ou mesmo autoritários têm uma vantagem de conformidade social, mas não é essa a questão. O problema somos nós. A França afunda-se em polêmicas intermináveis antes mesmo de alguém abrir a boca, enquanto o seu presidente jupiteriano voa em antigas perorações sobre o "estado de guerra" e se contempla ao espelho... No nosso país, o Conselho Federal reagiu sem agitação nem malícia, mas dando a impressão, como sempre, de que estava sendo, desagradavelmente, acordado da sua sesta.

Em suma, para o nosso país, que se orgulha da sua inovação e qualidade biotecnológica, continua a ser uma bagunça...


A mudança é agora?!

Felizmente, podemos esperar que o vento mude rapidamente e bem. O Ministério da Saúde francês acaba de encomendar à CHU de Lille um ensaio para replicar os resultados obtidos em Marselha. Lembremos que já foram realizadas provas convincentes na China e na Coreia - mas, em França, é geralmente considerado que o que vem do estrangeiro é indigno do gênio francês. Alguns departamentos hospitalares e seus médicos chefes são capazes de considerar que cometeram um erro, como é o caso do prof. Alexandre Bleibtreu do Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, que recentemente tweetou com humor:




(em livre tradução: Prezados, para ser transparente, eu disse há duas semanas que os dados disponíveis sobre a cloroquina eram “bullshit”. Nessa época isso era verdade. Mas as novas informações vindas de Marseille contradizem isso que eu disse e aquilo que eu pensava. Vamos começar o tratamento usando o plaquenil em nossos pacientes positivos para o COVID no hospital da Pitiê. Eu adoro senso de humor e criticar os dogmas. Aplico isso a mim mesmo. Eu penso haver estado suficientemente errado para me transformar num Chloroquinista ascendente Raoultien [em referência ao prof. Raoult]).


O interesse pela cloroquina é agora global, com equipes a trabalhar em todo o mundo. Se a eficácia da droga for confirmada, será uma grande mudança de jogo.

Uma vez que as pessoas em risco de complicações sejam tratadas com diligência, as inúmeras infecções leves devidas ao SARS-CoV-2, que muitos de nós experimentaremos, proporcionarão a imunidade em massa que tornará esta "pandemia" um desastre sujo.

O diagnóstico em massa é agora finalmente uma prioridade de saúde. Quando organizarmos a capacidade de análise laboratorial, todos teremos gradualmente direito ao diagnóstico. O laboratório da Sanofi também acaba de oferecer ao governo francês a produção gratuita de um milhão de doses de cloroquina.

Finalmente, no dia 22 de março, quando o governo os tinha intimado a juntarem-se às fileiras, Raoult e seis dos seus colegas declararam publicamente com base no juramento hipocrático e na passividade escandalosa do poder público:


"No contexto atual da propagação da epidemia do coronavírus da Covid-19 em território francês e no mundo inteiro.

De acordo com o juramento de Hipócrates que fizemos, estamos a obedecer ao nosso dever como médicos. Proporcionamos aos nossos pacientes o melhor cuidado possível para o diagnóstico e tratamento de uma doença. Nós respeitamos as regras da arte e os dados mais recentes adquiridos da ciência médica.

Nós já decidimos:

- Para todos os pacientes febris que vêm até nós, realizar os testes para o diagnóstico da infecção por Covid 19;

- Para todos os pacientes infectados, muitos dos quais têm apenas sintomas ligeiros de lesão pulmonar nas tomografias computorizadas, oferecer o diagnóstico mais precoce possível da doença:

- tratamento com uma combinação de hidroxicloroquina (200 mg x 3 por dia durante 10 dias) + azitromicina (500 mg no primeiro dia e depois 250 mg por dia durante mais 5 dias), como parte das precauções de utilização desta combinação (com em particular um electrocardiograma em D0 e D2), e fora da MA. Em casos de pneumonia grave, também está associado um antibiótico de largo espectro.

Acreditamos que é antiético que esta combinação não seja sistematicamente incluída em ensaios terapêuticos para o tratamento da infecção por Covid-19 em França".

Prof. Philippe Brouqui, Prof. Jean-Christophe Lagier, Prof. Matthieu Million, Prof. Philippe Parola, Prof. Didier Raoult, Dr Marie Hocquart.


E se não funcionar?!

E se a droga não cumprir a sua promessa?! Claro, isso é sempre uma possibilidade, mesmo que seja improvável nesta fase. Outros medicamentos estão atualmente sob revisão, incluindo aqueles que fazem parte de um grande esforço de pesquisa internacional e multicêntrico para testar moléculas antivirais: remdesivir, lopinavir e ritonavir em combinação, este último administrado com ou sem interferon beta. A pesquisa inclui hidroxicloroquina, estudada de acordo com o protocolo recomendado por Raoult em vários centros de especialização em infectologia clínica como a Universidade de Oxford e a Universidade de Minesota.

O que impressiona na cloroquina é a religiosidade do debate que ela provoca - um clássico, porém, na ciência. Raoult é descrito como uma espécie de guru (apesar de seu notável registro científico) e a "crença" na droga é descrita como a expectativa de uma "cura milagrosa" que enganaria as pessoas com "esperanças impossíveis".

Felizmente, ainda existe um processo chamado ciência que visa passar das opiniões (cada um vê o mundo à sua maneira) ao conhecimento (o que foi testado, verificado e validado independentemente das opiniões pessoais).

Se os resultados obtidos em Marselha e na China forem contrariados, então a alucinação coletiva em que estamos envolvidos continuará, com consequências muito graves para a nossa sociedade, a nossa economia, o nosso modo de vida, bem como para a nossa saúde psicológica e social. Se, por outro lado, eles forem confirmados, teremos dado um passo gigantesco para sair deste forte inchaço, e então estará bem e verdadeiramente "O jogo acabou! para o Covid". Teremos aprendido muito no processo.


Homenagem às autoridades

Não é meu costume ser complacente com as autoridades. Tenho visto com demasiada frequência a devastação da bajulação e do vexame (como críticas gratuitas ou julgamento por intenção) para cair na armadilha. Aqui, ouve-se muitas críticas que me parecem injustas. Sim, nosso sistema de saúde não é realmente um sistema de saúde, nós temos uma indústria de doenças - o que não é a mesma coisa. Sim, as nossas respostas de saúde são incrivelmente poeirentas e até desatualizadas. Sim, o Conselho Federal tem sapatos de chumbo - e às vezes isso também tem as suas vantagens.

Mas eu gostaria de expressar meu sentimento de que a resposta das autoridades federais e cantonais tem sido proporcional ao que sabíamos e não sabíamos. É fácil dizer que as fronteiras deveriam ter sido fechadas há um mês, num mundo onde a ameaça ainda não era muito visível e onde teríamos sido os únicos a fazê-lo.

Fechar tudo leva inevitavelmente a um desastre econômico e social. Na ausência dos meios para aplicar a melhor estratégia (triagem - contenção - tratamento), o recurso a um "lockdown" é uma medida arcaica e ineficaz, mas a única que poderia ser tomada.

Em Genebra em particular, o Conselho de Estado (com Mauro Poggia e Antonio Hodgers na linha da frente) foi sólido, humano, tranquilizador e claro, agindo com calma e com um inegável sentido de proporcionalidade.

Uma vez terminada a emergência, porém, o Estado terá de prestar contas da forma como foi completamente apanhado desprevenido por um risco de saúde perfeitamente identificado - e com uma situação neste caso que não é muito grave em comparação com o que seria uma verdadeira pandemia assassina, a Grande Pandemia que todos temem.

Um pouco como se, em uma região em risco de terremotos, não tivessem sido planejados padrões de construção à prova de terremotos nem procedimentos para proteger a população!

Também teremos que responder pela nossa incapacidade de responder rápida e bem (como outras nações), exigindo, se não constrangendo, a provisão das nossas capacidades industriais e científicas para fazer o que teria sido necessário. Como me diz um leitor, a França era até há pouco tempo o líder mundial na produção de máquinas de assistência respiratória, e a sua capacidade farmacêutica é poderosa! A globalização tem estado lá, mas nem o poder industrial nem o know-how foram perdidos. Eles simplesmente não foram ativados.

Uma última informação, que espero nos incite a ser cautelosos: os últimos dados infecciosos tendem a confirmar que as crianças só muito raramente são portadoras e/ou contaminantes do SARS-CoV-2. Se esta hipótese for confirmada, o encerramento de escolas não seria, de fato, uma medida necessária. Os dados que estou transmitindo aqui chegaram esta semana. No momento em que o confinamento foi decidido, eles não eram conhecidos, como eu disse no meu blog anterior, então era uma medida preventiva, e poderia ser refutada se os dados em questão fossem confirmados.

Por isso, sejamos pacientes e diligentes. Uma vez passada esta alucinação coletiva, será então tempo de fazer uma rigorosa "post-mortem" de decisões de saúde e tentar compreender o que aconteceu para que pudéssemos gerar esta incrível confusão social...

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© Wilges Bruscato - 2017